蒙市醫管公司醜聞 凸顯美國醫管體系監督制約的漏洞

錢美臻 洛杉磯

10月上旬因為一位內部高管的告密信,披露了位於蒙特利公園市(Monterey Park)全美最大的醫療管理公司SynerMed,透過捏造證據不洽當的延誤和拒絕病患的治療。這個令人震驚但卻毫不意外的消息,證實了美國現存醫療管理體系荒謬的現狀,毫無監督制約系統,讓大筆稅款補助的醫療保費等於白送給醫管和醫生。

位於蒙特利公園市的SynerMed公司。《洛杉磯時報》圖

SynerMed與加州三大醫療保險公司Health Net、藍十字、藍盾都簽有合約,負責監督管理這些公司醫療保險和商業醫療保險的醫護服務,轄管的病患多達120萬人,多數病患是屬於醫療補助(Medicaid,俗稱白卡)的類別。但告密信中指出,這家公司透過公司內文員捏造拒絕信,駁回或耽誤病患的醫療服務,並偽造證據來湮滅事實。

儘管加州監管單位已就此事展開調查,且開始對州內主要的醫療保險公司進行突擊稽查,但這種”不告不理”的監督管理,真能杜絕未來不再爆發類似問題嗎?俗稱”賠錢生意沒人做”,這或許解釋了為何《平價醫療保險通過》(ACA)後,越來越多醫療管理公司和醫療網成立,為何美國醫療保費和費用節節高漲,但卻有越來越多民眾卻牢騷抱怨看不了醫生的癥結點。

本次事件中,監督系統證實了,被告密的醫療管理公司的工作人員,在沒有醫生或臨床醫療背景監督者的管理體系下,便直接捏造拒絕信。這些申請的病例原本應該經由醫護人員審查,才能決定是否要接受進一步醫療診察或治療,但卻在”非執業醫師”的工作人員統一捏造拒絕信下,耽誤了病情的診斷和治療。

而在其中工作的人員,甚至不知道自己有做錯什麼,他們只是遵照主管的交代完成工作,而這種荒謬的現象卻存在許多年。

簡單來說明,保險公司和政府社福局把每一位醫療保戶的保費,提撥給託管醫療管理公司全權運用,而醫療管理公司需本著專業杜絕醫療浪費,且審核可提供給病患保戶最適當的醫療服務。保險的意義就在於9個健康人的保費,花在1個病患的身上,管理公司便應控管好醫療支出達到平衡。

但被密告的SynerMed公司的作法,等於是不合法的捏造拒絕信,來”節流”醫療支出。這樣就可以正大光明將本來應花費在病患治療的醫療保費,留存下來變成公司的盈餘。

這或許只是個例,但美國如果不解決中層醫療管理公司、醫療網的監督問題,是根本無法改善醫療體系的弊端。因為卡在醫生和病患之間的醫療管理公司,完全可以透過”合法”的模式,讓病患無法進一步獲得診察治療。而民眾卻只能成為待宰羔羊,白白繳保費卻面臨無法看病的窘境。

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