紅藍卡擴大版能拯救搖搖欲墜的健保制度嗎?

錢美臻 洛杉磯

儘管川普總統在矢言”終結奧氏健保”下入主白宮,但眼看著春去秋來,又快要進入年終忙碌的購物季時節,國會迄今仍沒法對民間怨聲載道的奧氏健保開刀。而近期部分國會議員也提出或可採行擴大「聯邦醫療保險」(Medicare,俗稱紅藍卡),讓全民納入現已執行的系統,作為健保改革的終極目標。

越來越多州與地區只有單一醫保公司可用。《華盛頓郵報》圖

上路三年多的奧氏健保為何會越來越難執行呢?其實早在2008年奧巴馬打著全民健保的政見贏得選戰成為美國總統後,奧氏健保的細目條款就一直在國會內被兩黨議員修來改去,而2010年通過當前執行的奧氏健保版本,其實已經是各方利益團體妥協後,根本罔顧保戶利益的妥協版法案。

因為打從一開始,《可負擔醫保法案》(Affordable Care Act)是朝著猶如當前「聯邦醫療保險」體系,成立公營健保局由單一給付健保制度方向來規畫,可是這樣的制度動搖了太多利益團體的根本,因此在修修改改兩黨杯葛又協商、審議又妥協的情況下,通過了這個千瘡百孔且毫無能力制約私人健保公司的法案。

在國會打著美國自由經濟市場,通過私人醫療保險公司競爭將可提供保戶更好醫療服務的理由下,2010年由奧巴馬總統簽署的《可負擔醫保法案》,在2014年正式上路執行。但根據《華盛頓郵報》統計,在醫療成本和獲利因素下,許多大型保險公司紛紛帶頭退出一些州,因此上路到現在三年多的奧氏健保,許多地區的居民淪為只有一家健保公司可用的市場壟斷現象。

至此,通過市場自由競爭讓保險公司提供更低廉、更好的服務,已經成了奧氏健保諷刺的空談。而當初立法”強迫”所有民眾必須購買健保,來平衡私人健保公司的醫療支出,所以把購買健保強行綁上了稅法條款,並認定個人家庭的稅前收入十分之一,該用於健保支出是合理標準的細則也就這樣過關了。

換言之,一個年收入5萬的報稅戶,一年花個5000元買健康保險是合理的支出,而且多數以個人購買醫保的報稅戶,是無法在年度報稅中扣除購買醫療保險支出的。所以升斗小民如果不是在軍公教的政府機關或是50人以上的大型企業工作,沒有辦法從雇主方獲得醫療保險,那自行購買醫保的民眾便只能忍受私人健保公司任意加漲保費,或是居住區域只有一家保險公司可用的情況,且每個月十分之一收入要用於購買醫保,報稅也無法把這項保費支出當成扣抵額來減免稅款。

這樣強制、強迫、且不能扣抵報稅的健保當然是不合理的,但為何國會就這樣通過了這個法案?說穿了,也就是需要自行購買醫療保險的一群,和當前已經被健保覆蓋的族群相比,仍是少數族群。因為30%民眾是可透過雇主方獲得醫療保險,而40%多的民眾則直接使用「美國貧困者醫療補助保險」(Medicaid,俗稱”白卡”)。所以算下來大概就是10%多的民眾,是屬於要自行購買醫療保險的族群,而這部分多數為中小型企業員工、自雇員工等中產階級族群。

1965年詹森總統簽署「聯邦醫療保險法案」。網路圖

而最可能在選舉中透過政治獻金來影響議員立法趨向的高薪族群、企業主、軍公教人員等,絕大多數都已經透過雇主方擁有健保,而選舉大戶的65歲以上耆老群族,更早已在1965年詹森總統(Lyndon Johnson)簽署「聯邦醫療保險法案」後,已經被紅藍卡所覆蓋並無醫保問題。所以可想而知,為何今年修法期間會有議員直言,健保改革法只是涉及”一小搓”人的法案,因為確實這只是涉及全美2000多萬少數族群民眾的法案。

所以,為何越來越多民眾和議員回過頭來,期盼已經在美國推行50年的「聯邦醫療保險」能擴大執行,來一舉根除當前健保制度的問題。其實細究下來,這或許真是個能讓美國從此走上全民健保的大改革。

「聯邦醫療保險」(紅藍卡)是聯邦提供給65歲退休者所使用的耆老健保,經費來自於所有勞工每月薪資中,所扣抵的醫療保險費而成立基金運作。使用紅藍卡並非完全免費,耆老保戶每月大約會被紅藍卡基金,從退休的社安金中扣除約100多元的保費,而紅藍卡僅支付80%的醫療支出,剩餘的20%醫療支出部分,耆老可透過加入第二醫保計畫來覆蓋此部分的支出。

但在部分大城市的耆老第二醫保計畫,如洛杉磯華人社區中便因為競爭激烈,所以許多耆老甚至可免費加入醫保計畫,成為某個醫保項目的會員而獲得額外的福利,如免費健身房會員、可免費配一幅老花眼鏡等。

在現行已有近90%民眾被醫保覆蓋的情況下,擴大實施「聯邦醫療保險」並非是空談。但為何議會不願意朝向此方向推展,根本問題就是”錢”,耆老紅藍卡架構在耆老保戶過去工作時繳交的醫保費基金,若全民馬上都轉入「聯邦醫療保險」系統,那國家非要用龐大稅收來填補醫療費用支出的缺口。

難道這真的是不可能執行的嗎?其實詹森總統在1965年推動該法通過時,許多專家也預測這個需要政府稅收填補的體系一定會破產,但50年執行下來,紅藍卡已經成為退休人士在黃金歲月中的牢固保障。

轉回到2017年來看,若架構在全美國民眾都須每月繳交醫療保費給政府的情況下,而政府負擔80%或70%的醫療支出,剩餘20%至30%醫療支出由私人保健保公司的第二醫保來承包,難道會真的不可行嗎?

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